工傷資金申請書(精華18篇)

2026-02-11 工傷資金申請書

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隨著社會的進步和發展，工傷問題也成為社會關注的焦點。工傷事故給工人和企業帶來了巨大的傷害和負擔，因此工傷保障成為了一項重要的社會保障制度。申請工傷資金是工人權益保障的一項重要舉措，以下是一份關于工傷資金申請的示范性文章。


尊敬的勞動保障部門：


我是XX公司的一名員工，我寫此信是為了申請工傷資金。在XX年XX月XX日，我在工作中不慎遭受了一起重型機械意外事故，導致了我的右手嚴重受傷。


當時，我正在XX號機器旁邊進行操作，由于XX機器沒有經過定期維護和檢修，導致機器在運轉中發生嚴重故障，并將我右手的五指卷入其中。病后診斷顯示，我手指的骨骼和肌肉受到了嚴重損傷，醫生建議我進行手術康復治療，恢復手指的正常功能。


盡管事故發生后，我立即向公司報告，并立刻前往醫院進行救治。由于工傷保險的限制和公司的經濟壓力，公司并未能提供給我足夠的財務幫助。經過與保險公司的溝通和申請，我被告知可以申請工傷資金來幫助我支付康復治療和手術費用。


本人在此依據相關法律和規定向您申請工傷資金，以便能夠順利進行手術和康復治療。根據醫生的建議，我的康復治療和手術總費用預計為人民幣XX萬元。由于我的經濟狀況有限，我自己無法承擔如此巨大的費用負擔。因此，我希望能夠獲得工傷資金的救助，以順利進行康復治療，恢復正常的生活和工作能力。


我已經聯系了被保險公司指定的醫療機構，并在醫院提交了相關的治療方案和費用預估。我將會按照醫生制定的治療方案嚴格按時按量進行治療，以提高康復效果和恢復速度。


我希望勞動保障部門能夠審理我的申請，根據我的案情和醫生證明的事實依據，給予我相應的工傷資金救助。我相信，只有通過這些資金的幫助，我才能夠順利進行治療，并重新融入社會，為社會和家庭做出更多的貢獻。


在此，我再次強調我的申請，并懇請勞動保障部門盡快審批我的工傷資金申請。我愿意提供任何額外的材料和證據，以證明我的申請的真實性和急迫性。


對于我的申請，我表示最真誠的謝意。我相信，在勞動保障部門的關注下，我的工傷資金申請將會得到公正和及時的處理。


謝謝您的關注與辛勤付出！


此致


敬禮！


XX 公司員工


日期：XX年XX月XX日

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制作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關鍵環節之一，從實踐看來，制作一份規范的工傷認定書應把握好以下四要素。

要素之一：工傷認定書的類型要規范統一。這里所指的工傷認定書的類型，根據勞動行政部門作出的結論性的意見可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動行政部門向當事人發出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種，但在日常工作實踐中，不少勞動行政部門向當事人發出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調查報告替代工傷認定書。有人認為，事故調查報告與工傷認定書是一回事，其實不然，事故調查報告只是工傷認定中的一個前提條件，或者說它為工傷認定提供了事實上的依據，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書。

要素之二：陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒有被認定為工傷，肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業，尤其是非參保企業，倘若遇到重傷事故，多半也會提出行政復議或訴訟。從這個角度而言，制作工傷認定書，確定工傷認定的事實尤為重要：首先是做好認真細致的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分，包括受傷的時間、地點、事件等，都必須是有根有據，即能夠從調查材料中有所反映，且所有事實應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書中描述職工受傷的事實時，切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準確。

要素之三：法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點，首先是法律法規的效力問題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高于部門規章和地方政府規章;部門規章和地方政府規章效力高于其他規范性文件。目前關于工傷認定方面，除了國務院、國家勞動保障部的有關規定外，各省、市都有具體的規定，所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時，新法律優于舊法律;新法規優于舊法規;新規章優于舊規章;新規范性文件優于舊規范性文件。

要素之四：當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政復議法》第9條規定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政復議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內提出”。所以，根據以上相關規定，勞動行政部門在制作工傷認定決定書時，應當在文書的結尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關的印章，并注明作出決定的日期。當然，一份完整規范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時還要載明上報備案單位的名稱，比如說上級勞動保障部門或主管行政復議的部門等。

以上四點內容就是工傷認定申請書的相關格式要求，大家在寫工傷認定申請書之前，可以看看相關介紹了解一下應該注意哪些方面，這樣寫出來的申請書才是自己想要的，并且是符合規定的。更多工傷認定申請書的知識，歡迎你到網站咨詢了解。

如何進行工傷認定

根據我國20xx年1月1日實行的新修訂的《工傷保險條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業病，以下情形應當被認定為工傷：

《工傷保險條例》第十四條規定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。【前提條件是“工作時間”和“工作場所”是兩個必須同時具備的條件，同時還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害。】

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。【“工作時間前后”是指非工作時間內，具體講是開工前或收工后的一段時間，譬如上班時間為9點到12點然后又14點到18點結束一天的工作，但是職工提前在8點30分到崗或者下班后做完收尾工作時間到 18點半等等，均可以認定為“工作時間前后”，但是有一點則特別重要，其目的必須是從事預備性或收尾性工作，比如為啟動機器做準備工作，或者關閉機器后收拾與工作有關的機器、工具等。】

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。【“工作時間”和“工作場所”必須同時具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責的時候蓄意對職工進行打擊報復，對其人身進行直接攻擊，致使職工負傷、致殘或者死亡等。】

（四）患職業病的。【即指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。】

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明。【“因工外出期間”含因工出差以及因工臨時外出辦理業務等，同時必須是在發生事故時正在履行工作職責，即因工作原因外出，受到傷害或者發生事故時下落不明。】

（六）職工在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險條例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。對于探親訪友時遇到的人身傷害事故，不能認定為工傷。】受到機動車事故傷害的，還應該增加關于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對于非法駕駛（無證駕駛的）的，達到交通肇事程度的，不予認定工傷。

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規定，由于工傷事故的復雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規的規范性強制性規定，也需其他法律法規做出相應調整，對于法律、行政法規規定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調整的工傷范疇中。】

《工傷保險條例》第十五條規定：職工有下列情形之一的，應當視同為工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的。【兩個條件須同時具備：“工作時間”和“工作崗位”;“突發疾病死亡”是指：1、職工突發與工作無關的疾病導致死亡。如果是與工作有關的疾病而導致死亡，應當按照《工傷保險條例》第十四條的規定認定工傷。2、在工作崗位上突發與工作無關并沒有導致立即死亡的疾病，但是在48小時內經搶救無效死亡的，視同為工傷。】

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。

（三）職工原在軍隊服役，因戰、因工致殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。【針對轉業軍人的保護，軍人在戰斗中或者在履行職責中負傷致殘，依據《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》之規定，軍人傷殘對于經有關部門評殘，取得傷殘軍人證的退伍軍人，如果在用人單位舊病復發，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國家利益已經付出代價，為切實保障革命軍人的利益而做出這樣的規定。】

《工傷保險條例》第十六條規定：職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（一）因故意犯罪;

（二）醉酒導致傷亡的;

（三）自殘或者自殺的。

工傷認定可以找哪些部門

根據《工傷保險條例）的相關規定，用人單位應當自事故傷害發生之日或者被確診為職業病之日起30日內，向本區勞動保障行政部門申報。用人單位不按規定申報的，工傷職工或者其親屬、工會組織在1年之內，也可以直接向勞動部門提出工傷認定申請。

勞動者申請工傷認定，要求填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》等資料。另外，還要提交下列材料：

1）《勞動合同書》復印件，或確立事實勞動關系的有效證明;

2）受傷害職工《職工居民身份證》復印件;

3）醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）;

4）兩人以上旁證證明（證人證言）。

哪些工傷認定的不會被受理：

1、對于工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關發出補正通知書后規定時間內未能做出補正的，工傷認定機關理應不受理。

2、對于工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外（具體指勞動關系的確認、醫療尚未終結等），工傷認定機關可以駁回申請，不予受理。

3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的.工傷認定決定不服的，可以于60日內向當地或者高一級人力資源和社會保障行政部門提起行政復議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。

申請工傷認定有時限限制嗎？

申請工傷鑒定有時間限制。工傷認定一般在工傷發生后30日內由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發生1年內提出，受理的部門是勞動局（內專設工傷認定的部門）。

1。鑒定機構。省、地（市）二級勞動鑒定委員會按照評殘標準鑒定傷殘等級和護理等級。勞動鑒定委員會受當地政府委托，由勞動、衛生、工會等部門的有關主管領導組成，下設辦公室負責日常工作。可以委托有資格的醫院，也可以聘請有關專家組成專家組或者設立勞動鑒定中心，開展勞動鑒定工作，但應當客觀公正地作出鑒定結論（見第14～16條）。

2。 鑒定時機。醫療期滿必須鑒定，條例第13條規定：“職工在工傷醫療期內治愈，或者傷情處于相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動鑒定。” 在這3種情況下進行鑒定，最重要的是執行醫療期。工傷醫療期是政策上規定治療、停工休息并發給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過醫療期仍需治療時還是要報銷醫療費的。目前規定工傷醫療期為1個月至24個月，最長為36個月（見18條），較外國一般規定6個月至12個月時間長得多。醫療期滿評殘是為了轉發傷殘待遇，停發較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業雙方利益，避免“小傷大養”造成的浪費和損失。許多人問：為什么不規定“醫療終結”時間呢？我們請專家研究過這個問題，多數專家認為：對于不同的傷病情，不同的人體素質和醫院的不同醫療水平，并考慮到醫學的發展，從醫療技術角度規定“醫療終結標準”是很困難的。借鑒國際作法從政策上規定醫療期。許多省市已規定和執行“醫療終結”期限，仍可以作為地方性補充標準執行。

3、傷殘鑒定的時效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時效必須等到“醫療終結”方能進行，即被保險人出險后，經過一段時間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復到一定的程度處于穩定狀態，此時才能準確評定傷殘的程度。通常鑒定時效為出險后3—6個月，為有利被保險人考慮，最長不超過6個月。

不管發生什么事，都希望各位勞動者能夠積極的去面對，去尋找正確的解決辦法。法律不會保護在權利上睡覺的人！

哪些人有權提起工傷認定？

根據《工傷保險條例》第17條的規定，職工發生事故傷害或者按照《職業病防治法》規定被診斷、鑒定為職業病，用人單位沒在規定期限內提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬有權提出工傷認定申請。

工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關于近親屬的規定，工傷職工的直系親屬還應包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹和有撫養關系的繼兄弟姐妹。

如果工傷職工或者其直系親屬不能申請工傷認定，可以委托其他人申請工傷認定。因為申請工傷認定是《工傷保險條例》賦予職工的一項法定權利，除非職工放棄這一權利，任何人無權剝奪。從這一原則出發，無論職工是否有能力申請工傷認定，都有權按照民法的有關規定委托代理人代其行使這項權利。

工傷保險認定需遵循哪些原則

一、工傷認定需遵循哪些原則

工傷保險在認定工傷時應遵循以下十個原則：

1、無責任補償（無過失補償）原則;

2、國家立法、強制實施原則;

3、風險分擔、互助互濟原則;

4、個人不繳費原則;

5、區別因工與非因工原則;

6、經濟賠償與事故預防、職業病防治相結合原則;

7、一次性補償與長期補償相結合原則;

8、確定傷殘和職業病等級原則;

9、區別直接經濟損失與間接經濟損失原則;

10、集中管理原則。

一、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分，是國家通過立法強制實施的，是國家對職工履行的社會責任，也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發展的標志和成果。

二、實行工傷保險保障了工傷職工醫療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補償體現出國家和社會對職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。

三、建立工傷保險有利于促進安全生產，保護和發展社會生產力。工傷保險與生產單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育，醫療康復、社會服務等工作緊密相聯。對提高生產經營單位和職工的安全生產，防止或減少工傷、職業病，保護職工的身體健康，至關重要。

四、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益，有利于妥善處理事故和恢復生產，維護正常的生產、生活秩序，維護社會安定。

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申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長期居住在 樓西單元 室，電話

務工單位： 有限公司。

法定代表人： ，電話

組織機構代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮!

XXX

20xx年x月x日

? 工傷資金申請書 ?

申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

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申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業務人員：*

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

*勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

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工傷傷殘鑒定申請書范文

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

相關閱讀：工傷鑒定材料

以廣州市為例

(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

2、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;

(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;

3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;

4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;

2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;

3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

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申 請 人 ：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：XXXX

住 址：XXXX

電 話：XXXX

被申請人：XXXX

地 址：XXX

法定代表人：XXX

電話：XXXX

業務人員：XXXX

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；m.my0556.com.cn

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經XXXXXXXX市勞動能力鑒定委員會鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日

? 工傷資金申請書 ?

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經辦機構承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。

? 工傷資金申請書 ?

事實與理由：

王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

? 工傷資金申請書 ?

申請人：

xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區xx-xx，聯系電話：xx-xxx-x

xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區xx辦事處xx號，聯系電話xx-xx

xx訴申請人xx-x提供勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理，由于被申請人在事發后已經到宣城市xx醫院進行了相關治療。且經過宣城市xx醫院治療后傷情已經穩定，所受傷害已經得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。

2月17日

? 工傷資金申請書 ?

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用xx元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

? 工傷資金申請書 ?

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司

,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

? 工傷資金申請書 ?

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司

,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

? 工傷資金申請書 ?

申請人：

被申請人：。

法定代表人：

委托代理人：

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：x縣土地征用儲備中心于xx年二月二十八日將xx村土地工程發包給建筑有限公司，在過程中，建筑有限公司于xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人（簽字）：

x年xx月xx日

? 工傷資金申請書 ?

一：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李** 職務：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

二：

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

三：

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人：某某某年某月某日

? 工傷資金申請書 ?

申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x

被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

? 工傷資金申請書 ?

篇一：申請資金請示報告格式 申請資金請示報告格式

1（單位名稱）關于申請（資金用途）2資金的報告上級單位名稱 3因申請資金元用途 4茲望批準為盼 5特此報告 6單位名稱 7年月日

申請資金請示報告范文一：

縣人民政府：

在縣委、縣府的領導和指揮下，在相關部門的大力支持下，縣蠶絲公司、蠶種場的破產改制工作有序進行，現已進入人員安置階段。縣蠶絲公司各類人員522人，其中：在編正式職工408人，退休人員48人，退養蠶桑輔導24人，在崗蠶桑輔導員24人，長期臨工4人，遺屬定補人員4人。按照批準的人員安置方案，根據債權、債務清算報告，經測算，人員安置費用萬元，退付集資款162萬元，支付兌發工資萬元，共需資金萬元。因非整合資產的處置（已委托國土供應中心）尚需時日，按照縣委、縣府的安排布署，為了確保在今年6月底前破產終結，故特請示縣政府先在縣財政借支1000萬元資金用于安置職工，待資產變現后再與縣財政算帳。以上請示可否，請批示。日期

申請資金請示報告范文二： **鎮人民政府

關于擴建敬老院申請資金的報告 **縣民政局：

我鎮現有五保老人234人，在敬老院集中供養的31人，分散供養的還有203人，按上級民政部門的要求，2006年敬老院建設集中供養的老人要達到80%以上，還有160多名老人需入住敬老院。原有敬老院現有院舍已住滿，需進行擴建。經鎮黨委政府研究決定在原敬老院基礎上新建院宿舍80間（另加配套設施），共需要資120萬元。鎮政府籌資40萬元，另80萬元需要上級民政及財政部門幫助解決。**鎮人民政府 2011年4月10日

申請資金請示報告范文三： 區建管局：

**年城管監察大隊認真貫徹區政府和建管局的指示，在做好城管監察工作的同時，認真做好了拆除**山拆除違章建筑，整治報刊攤亭，清理衛生死角，山林防火等項工作，配合做好了省建設規劃會議、青博會、家電博覽會、海洋節、文明城市復查、全國十六家新聞媒體采訪、文明社區驗收、建設部人居環境獎驗收等項工作。為保證這些檢查、會議、活動期間的城市環境，大隊全體隊員基本上放棄了節假日、公休日的休息，夏季夜間睡眠也難以保證，今年的加班加點比任何一年都多。經統計，如果按白天加班每人每日補貼20元，夜間補貼10元計算，需資金元。另外，下半年隊員每月每人120元的考核獎因資金缺乏也未能兌現：193人×120元×6個月=元，以上兩項缺口經費元。由于大隊資金緊張，實在難以支付以上費用，為了調動全體隊員的積極性，繼續做好新的工作，特請求建管局給予資金援助30萬元，對以上缺口進行兌現。當否，請批示。

******篇二：資金申請書模板 附件：

哈爾濱市宣傳文化產業發展專項資金

申請書

項目類別項目名稱項目申請單位項目負責人填表日期

中共哈爾濱市委宣傳部 年 月

申 請 單 位 承 諾

我單位保證如實填寫本申請書各項內容。如果獲準立項資助，我單位承諾以本申請書為有約束力的協議，遵守《哈爾濱市宣傳文化發展專項資金管理細則》的有關規定，接受哈爾濱委宣傳部、哈爾濱財政局的有力監督指導，嚴格遵守資金使用方式和用途，認真進行項目實施，取得項目預期成果。市委宣傳部、市財政局有權使用本申請書中所有資料。

申請單位法定代表人（簽章）： 申請單位蓋章：

年 月 日

一、基本情況篇三：關于要求給予資金補助的申請 關于要求給予資金補助的申請

市文明辦：

永中街道萬和社區位于永中街道西北部，由王宅、聯誼村、新聯村、上灣村、下灣村五個村采用“聯”的方式進行村級組織設置改革而成。東至龍康北路，南至甌海大道，西至王宅西河，北至快活嶺；社區面積平方公里，現有戶數1964戶，戶籍人口6635人，規劃戶數2500戶；社區辦公駐王宅村龍心街68號。

萬和社區是龍灣區農村新社區示范點，但因社區剛成立，基礎設施很不完善。為進一步豐富社區居民的文化生活，現擬利用王宅村辦公樓廢棄的附屬院翻修成一個社區活動中心。新建的社區活動中心將集黨員活動中心、文體活動室、閱覽室、辦事群眾休息室等功能于一身，工程計劃投資75萬元，其中翻修40萬元、裝修25萬元，設備10萬元。現懇請貴單位給予資金補助，幫助解決資金缺口。特此申請，希望批準。

龍灣區永中街道萬和社區管理委員會 二0一二年一月十日

關于要求給予資金補助的申請

市委農辦：

永中街道萬和社區位于永中街道西北部，由王宅、聯誼村、新聯村、上灣村、下灣村五個村采用“聯”的方式進行村級組織設置改革而成。東至龍康北路，南至甌海大道，西至王宅西河，北至快活嶺；社區面積平方公里，現有戶數1964戶，戶籍人口6635人，規劃戶數2500戶；社區辦公駐王宅村龍心街68號。

萬和社區是龍灣區農村新社區示范點，但因社區剛成立，基礎設施很不完善。為進一步豐富社區居民的文化生活，現擬利用王宅村辦公樓廢棄的附屬院翻修成一個社區活動中心。新建的社區活動中心將集黨員活動中心、文體活動室、閱覽室、辦事群眾休息室等功能于一身，工程計劃投資75萬元，其中翻修40萬元、裝修25萬元，設備10萬元。現懇請貴單位給予資金補助，幫助解決資金缺口。特此申請，希望批準。

龍灣區永中街道萬和社區管理委員會 二0一二年一月十日

? 工傷資金申請書 ?

申請人：

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

_______勞動爭議仲裁委員會

申請人（簽名）：__________

_______年____月_____日