工傷認定誰申請書（集錦14篇）

2026-02-22 工傷認定誰申請書

? 工傷認定誰申請書

年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

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申請人：某集團天津房地產開發公司

住所：天津經濟技術開發區某某路某某號

法定代表人：，總經理

聯系電話：

被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局

復議請求：

撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

被申請人于20xx年11月26日做出了編號為的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為

簽名：

日期：年 月 日

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申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

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申請人：__________

性別：__

身份證號碼： _________

家庭住址：_______

聯系電話：_______

用人單位：______________

單位地址：_______

法人代表：_______

單位聯系電話_______

請求事項

申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

事實情況

7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經過)

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

此致

敬禮！

申請人：________(按手印)

__月__日

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申請人，______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼，______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人，_________________公司，地址，_____________。

法定代表人，______________任__________職務

聯系電話，________________

請求事項

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由，

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

此致

_______________人民法院

申請人，_________________

________年____月____日

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一、工傷醫療費報銷

職工在工傷認定后，其發生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

二、舊傷復發、康復治療核準

工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核準后到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

三、轉診轉院

工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫保經辦機構（審核一部）核準后轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

四、個人醫藥費用報銷

工傷職工報銷個人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用；經批準轉到協議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療（只能在非營利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

五、輔助器具配置核準與費用結算

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核準后，到協議輔助器具配置機構配置。

協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經辦機構（審核一部）審核結算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構（帳戶部）核定。

八、供養親屬的待遇資格審核

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構（帳戶部）進行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、經常性待遇申領

工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發給《供養親屬撫恤金核領證》。

十、經常性待遇資格年審

《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》到醫保經辦機構（帳戶部）蓋章確認。

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申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。

聯系電話

被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的`規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

XXXX年XX月XX日

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申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務

聯系電話：xxxxxx

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xx市勞動保險部門

申請人：xxx

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申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學

請求事項：

請求依法認定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

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申請人：

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

_______勞動爭議仲裁委員會

申請人（簽名）：__________

_______年____月_____日

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申請人，_________________姓名_______________，性別，___________，出生年月，_____________年______月______日，民族______，籍貫_____________，住址，___________________，身份證號碼，___________________，工作________________.聯系電話___________________

被申請人，________________，地址，________________

法定代表人，_____________聯系電話，_________________

請求事項，___________________

事實與理由，_________________

申請人，________________

_____________年_____月_____日

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根據社保局《關于調整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的分類》(GB/T 4754-20xx)行業劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領導批準!

此致

敬禮!

xxxx

20xx年x月x日

? 工傷認定誰申請書

申請人：×××，

性別×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××，職務：××××

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

致此

敬禮！

申請人：XX

XXXX年XX月XX日

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隨著社會的發展，工傷問題日漸凸顯。在西安市，工傷認定成為了一項重要工作，保護了勞動者的合法權益。下面，我們來詳細探討一下西安工傷認定申請書的內容。


西安工傷認定申請書是由勞動者或其法定代表人向用人單位提出的，用于申請工傷認定的書面材料。申請書的主要內容應包括以下幾個方面。


申請書應當明確勞動者的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式等。這些個人信息對于工傷認定的有效性和準確性至關重要。


申請書應詳細描述工傷的發生經過。應包括事發時間、地點、工作時的具體情況等。在描述過程中，要注意詳細、具體和生動地敘述，使讀者能夠真實地感受到事發的情景。


申請書需附上有關證明材料。這些材料可能包括傷病證明、醫院就診記錄、工資單等。這些證明材料是工傷認定的重要依據，應盡量完整地提供。


申請書還應包括對用人單位的要求。勞動者可以在申請書中明確要求用人單位提供可能的協助，比如提供工作相關資料、支付醫療費用等。


申請書應由勞動者或其法定代表人簽名，并注明日期。簽名是申請書的法律效力的重要標志，能夠確認申請人的真實意愿。


西安工傷認定申請書是一份十分重要的文件，它記錄了勞動者遭受工傷的經歷和相關證明材料，直接關系到勞動者獲得工傷認定和合法權益的保障。因此，在填寫申請書時，我們應該要求自己具備詳細、具體和生動的寫作能力，以確保申請書能夠達到預期的效果。


同時，我們也應該重視申請書所要求的證明材料，保持與用人單位的良好溝通，并妥善保存與工傷有關的信息和文件，以便在需要時能夠及時提供。


我們要認識到工傷認定是一項復雜的過程，申請者需要充分了解相關法律法規，并在填寫申請書時尋求法律專業人士的幫助，以確保申請書的準確性和合法性。


通過以上分析，我們了解了西安工傷認定申請書的必要內容和注意事項。只有充分了解和正確填寫申請書，才能更好地維護勞動者的合法權益，并為他們獲得應有的工傷待遇提供保障。