工傷勞動仲裁申請書（集合10篇）

2026-03-28 工傷勞動仲裁申請書

? 工傷勞動仲裁申請書

申請人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村x組，身份證號碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯系電話：xxxxxxxxxx7

被申請人：xxxx建設股份有限公司。住所地：xx市xx區xx大道xx號科技工業園xx號。聯系電話：xxxxxxxxxx

法定代表人：孫xx。職務：董事長。

請求事項：

確認申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關系。

事實與理由：

20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達關段橋梁災后水毀工程項目部負責人高xx，招用申請人之子xx到該工程項目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業務的組成部分，受被申請人工程項目部的勞動管理，同時被申請人已按月支付了工資勞動報酬(見證據：被申請人工程項目部負責高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險。20xx年2月10日9時30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項目部負責人高xx指派，乘其項目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮)購買工程施工作業工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時溺水死亡。特申請人依法請求確認身前與被申請人之間存在勞動關系。

申請人認為：根據我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關于確立勞動關系有關事項的通知》、(勞社部發【xxx5】12號)、《勞動爭議調解仲裁法》的規定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實勞動關系。據此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認。

此致

xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：李xx

20xx年x月x日

附：1、仲裁申請書份;

2、證據份。

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2、要求被申請人支付春節三天的加班工資900元；

3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；

事實和理由:

申請人張某于8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自208月15日至208月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資于下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于2008年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至2008年4月14日。申請人在被申請人處工作至2008年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。

申請人認為，根據的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關系已于2008年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人2008年春節期間的加班工資。根據，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按2000元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。

綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權益。

申請人確認以下為文書送達地址:

文書送達地址:上海市某路某號某室文書送達地址:上海市某區某路某號某室

2、證物___x____件；

3、書證___x____件。

注:1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。

2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。

1、勞動合同3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁

仲裁機構簽收確認:

注:提交證據材料，需同時提交證據材料清單(一式二份)。

[勞動仲裁申請書的書寫要求]

勞動爭議仲裁的申訴人應當向勞動爭議仲裁機構提交申請書，并按照被訴人數提交副本。沒有書面申請的，勞動爭議仲裁機構會不予受理。

申請書應寫明下列各項:

①勞動者方當事人的姓名、職業、住址和工作單位以及郵政編碼、電話號碼等；用人單位方當事人的名稱、住所地、法定代表人姓名、職務以及郵政編碼、電話號碼等；

②申訴請求事項和所依據的事實、理由；

③證據、證人的姓名和住址；

④申請勞動爭議仲裁的日期，申請人簽名(蓋章)。

申請書中對爭議事實的敘述必須實事求是，突出主要問題，寫明因果關系。申訴的理由要合情合理，具有說服力。請求仲裁的事項，一定要明確具體，具有法律、法規和政策依據。用語要準確、通俗，字跡要清楚，文面要整潔，必須用鋼筆或毛筆書寫。

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1、未簽勞動合同雙倍工資差額232813.86元及25%經濟補償金58203.47元; 2、一次性傷殘補助金102605.67元;

3、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金42600元;

4、停工留薪期的'工資福利待遇45602.5元及25%經濟補償金11400.63元; 5、住院伙食補助費450元、外地就醫的交通費1388.9元、停工留薪期的工傷護理費13680.76; 6、工傷鑒定費用390元; 7、康復性治療費用6550.2元;

8、2014年防暑降溫費 512元及2014-冬季采暖補貼520元。

事實和理由：

2014年2月25日，申請人與被申請人建立勞動關系,但被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同。2014年7月2日，申請人發生工傷并經認定，停工留薪期確定為四個月，勞動能力等級鑒定為傷殘九級。但被申請人至今未依法向申請人支付停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、住院伙食補助費、交通費、停工留薪期的工傷護理費、工傷鑒定費用、康復性治療費用及2014年防暑降溫費及

附：1、副本 份; 2、物證件; 3、書證件;

注：1、申請書應用鋼筆、毛筆書寫或打印，下載打印必須使用A4紙，文末的落款應為申訴

人的親筆簽名或蓋章。

2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。

3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙(A4紙)續加中頁。 4、申請書副本份數，應按被申請人數提交。

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申訴人：李xx，男，漢族，住址：江西人，身份證號碼：xx，原xx公司員工。

被訴人：

地址：

法定代表人：某某董事長

請求事項：

1、裁決被訴人支付申訴人xx年3月9日至20xx年6月30日經濟補償金元，額外經濟補償金3250（6500ⅹ50%）元，合計9750元；

2、裁決被訴人支付申訴人20xx年7月至合同解除時止兩年的星期天加班費7384，元節假日加班工資1153元，合計8537元；

3、裁決被訴人支付超時工作的夜班保安工資30000元；

4、裁決被訴人為申訴人補繳入職以來的養老、失業、工傷保險費；

5、被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人xx年3月9日入職被訴方，被訴人原為國有企業，公司名稱為廣州市xx煙酒副食品公司，20xx年后改制為全員持股的非公有制企業，公司改名為廣州市千佳糖煙酒副食品有限公司。從1998年起，申訴人與公司每年都簽訂為期一年的勞動《協議書》的勞動合同一份，6年共6份。每年簽約的時間分別是：xx年6月2日、xx年7月2日、20xx年7月26日、20xx年7月17日、20xx年7月31日、20xx年8月25日。簽約的時間以及合同的相關內容見證據一（協議書6份），約定月工資900元，實際支付工資為1000元見證據二（申訴人的.工資存折）。合同約定后，申訴人夜以繼日的為被訴人工作，工作時間從每天的上午八時至下午五時，其余為值班時間。簽約后，申訴人白天的上班時間堅守崗位，完成合同約定的工作任務即買菜、做飯、打掃公司辦公室衛生、門前三包、公司白天保安、信報收發等工作。晚上在公司值班，守護公司財產和文件的安全。從入職的xx年3月9日起至20xx年6月30日止，申訴人沒有請過事假，沒有請過病假，長年累月夜以繼日地在被訴人處干活，完全按照合同約定的事務干活，沒有任何怨言。但是，20xx年6月28日11時左右，被訴人人事保衛部負責人吳xx口頭突然通知申訴人工作到6月30日止，7月1日離開公司。因合同期未到，申訴人第二天找了吳某，并要求以書面形式通知，后來吳因工作忙，沒有對解除合同的事情出解釋。申訴人后來又找了被訴人總經理馬小姐，因已無協商余地，在申訴人的再三要求下，麥才以書面形式書寫解除申訴人勞動關系的親筆“通知”一份。“通知”全文如下：“通知因我公司經濟效益不好，職工太多，所以減員，真對不起。千佳20xx年7月1日”（見證據三）申訴人只好于20xx年7月1日10時前離開了公司。但是，事后該公司立即雇請兩名員工承擔申訴人原來一個人干的活。至此，申訴人終于發現，被訴人提前解除與申訴人的合同還有其他的目的。同時也可以說明，申訴人原來的工作是嚴重超量的，是應該由兩個人來完成才是合法合理的，申訴人有理由獲得兩份工資。但令人遺憾的是，申訴人在被申訴人處工作已經6年，除了開始領取過加班工資以外，最近四年竟然從來沒有領過加班工資，更沒有領過超時超負荷工作的另外份額的工資，被訴人解除合同的決絕以及對員工權利的漠視，無疑更讓申訴人感到無比的傷感。6年來，申訴人事實上總共星期日加班301天（計算方法為（365天—10天法定節假日—20天合同約定休假日）÷7xx1xx6+（30天xx3+22天—3法定節假日—10合同約定休假日）÷7xx1）；法定節假日加班60天（6年xx10天/年）。而且只要申訴人上班，那么，晚上申訴人又變成被訴人夜間值班的員工。

申訴人認為，被訴人與申訴人所簽訂的勞動《協議書》除了約定早8晚五的廚房工作以及辦公樓的衛生清潔工作以外，還要求申訴人夜間值班，勞動時間的約定已然達到全天的24小時，而且，值班的工作并不簡單，因為，合同約定申訴人還必須對公司的財產失竊負賠償責任的。因此，合同有關勞動內容和勞動時間的約定，與國務院《關于職工工作時間的規定》第六條“任何單位和個人不得擅自延長職工工作時間。因特殊情況和緊急任務確需延長工作時間的，按照國家有關規定執行”的規定相違背，侵害了申訴人法定權利，根據廣東省勞動合同管理規定第九條的規定，該約定是無效的，但是，該約定無效并不影響其他約定的有效，申訴人與被訴人簽訂的勞動協議的其他條款是有效的，依法成立的合法有效的勞動合同關系也是受到法律的保護的，現被申訴人提前解除與申訴人締結的勞動合同關系理由不充分，依法應該支付申訴人經濟補償金6500元，額外經濟補償金3250元；支付申訴人20xx年7月至20xx年6月兩年96個星期天的加班工資7384元（1000÷26xx96xx200%），同一時間段節假日加班工資1153元（1000÷26xx10xx300%）；被訴人在6年多的時間里，利用《協議書》的非法約定從申訴人身上所榨取的夜班利益也應該退還或補償。因為，夜班的約定是違法的，同時也是無效的約定。因此，被訴人利用非法合同條款從申訴人身體力行中獲得的63個月的員工勞務利益，也就成為了沒有法律規定也沒有合同約定的利益，屬于不當得利。根據《民法通則》第九十二條的規定“沒有合法根據，取得不當利益，造成他人損失的，應當將取得的不當利益返還受損失的人”。就損失問題，申訴人決定只要求按照廣州市保安行業的工資標準計算，請求裁令被訴人補償性地支付30000元；另外，依照《廣州市社會保險條例》以及其他的相關法規的規定，被訴人還有替申訴人按照實際的月工資補交社會保險金的法定義務，在此也請求裁令被訴人給申訴人補交社會保險金，以維護申訴人的合法權益，維護國家法律法規的正確實施。

此致

敬禮！

申請人：x

20xx年x月x日

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申訴人：姓名，年齡，漢族，出生年月

住所地：

被申訴人：公司名稱

住所地：公司所在地址

法定代表人：

申訴事項：

1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計：元；

2、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金：元；

3、仲裁費用由被申訴人承擔。

事實與理由：

此致

xx勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年月日

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申請人：xxxx，男，漢族，現年x歲。

申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

請求事項：xxxxx

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：xxxxx

申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經立案。本案的被告xxxxx等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

xxx人民法院

申請人：xxxxx

xxxx年x月x日

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8月31日，全縣信仿工作“百日攻堅戰”動員大會在蒙古貞賓館召開。會議的主要任務是，認真落實省、市關于做好信訪工作的有關要求，對當前信訪工作進行專題部署，并對信訪工作“百日攻堅戰”進行部署動員。

會議通報了全縣1至8月份信訪工作情況，宣讀了《阜蒙縣信訪百日攻堅戰實施方案》。

縣委常委、常務副縣長趙俊麟，縣委常委、紀委書記王勇，縣委常委、宣傳部長劉向東，副縣長、公安局局長李廣義，縣信訪聯席會議成員單位負責人，各鄉鎮及城區辦黨委書記、副書記參加會議。

縣委常委、政法委書記陳忠民主持會議。

縣委書記馬永生在會議上指出，信訪工作關鍵是要抓早、抓小、抓了，立足于把問題解決在基層、解決在萌芽狀態，絕不能把小事拖大、大事拖難、難事拖亂，對能夠解決的問題不要推托，在穩定工作中不要抱僥幸心理，做到守土有責。

馬永生強調，一是在認識上再提高。信訪工作是做好群眾工作的最佳切入點，是一項需要常抓不懈的政治工作。各鄉鎮、各部門要進一步提高思想認識，強化政治敏感意識、守土有責意識、屬地管理意識和持續作戰意識，堅決把年底前特別是重要時間節點的信訪穩定工作抓實抓好。二是在穩控措施上要再強化。各鄉鎮、各部門黨政主要領導對信訪問題要親自過問，具體研究，作為“一把手”工程安排部署，強化領導包案接訪下訪制度，注重化解矛盾，健全完善信息搜集和報送網絡。三是在責任追究上要再嚴厲。要進一步明確單位“主官”的責任、分管領導的責任、具體工作人員的責任和包案責任。對不科學民主決策、不依法行政、工作方法簡單粗暴和失職瀆職造成嚴重后果的，不僅要追究當事人責任，更要追究領導責任。四是突出抓好信訪工作法治化建設。要加大法制宣傳教育力度，嚴格落實好信訪制度改革的新要求，做好“四個到位”，即：堅持把訴求合理的問題解決到位，把訴求無理的思想教育到位，對生活困難的做到幫扶救助到位，對于行為違法的做到依法處置到位。

會議要求與會人員，要以此次會議為起點，迅速打響信訪工作“百日攻堅戰”，通過全縣上下協調聯動，推動全縣信訪案件實現“存量見底、積案為零”的目標，切實減輕信訪穩控壓力，為社會和諧穩定、百姓安居樂業做出積極貢獻。

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案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。JZ139.com

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):

20xx年3月25日

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申請人：××，××，××，出生年月日

被申請人：×××公司

法定代表人：××，電話：×××

地址：××，郵編：××××

仲裁請求

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

二、請求裁決被申請人向申請人支付×個月經濟補償金×××元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補繳200×年×月至200×年××月社會保險費。

事實與理由：

…………………………

以上請求，請仲裁委支持。

此致

××市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

勞動仲裁程序：

勞動仲裁一般分為四個步驟：當事人申請、審查受理、仲裁前的準備、仲裁審理。其中當事人申請是勞動仲裁程中及為重要部分，申請人是否與本案有直接利害關系，否者難以通過第二步的審查。

勞動仲裁程序第一步：當事人申請

當事人申請是勞動爭議仲裁委員會處理勞動爭議案件的先決條件和必經程序。仲裁委員會處理勞動爭議案件必須有當事人的申請，否則，仲裁委員會無權仲裁該案件。

根據《勞動爭議調解仲裁法》的有規定：

“勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

前款規定的仲裁時效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關部門請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續計算。

勞動關系存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內提出。”

當事人向仲裁委員會申請仲裁必須提交書面申請，申請書應當寫明：申請人姓名、職業、住址、工作單位，企業的名稱、地址，法定代表人的姓名、職務;被申請人的情況;申請請求和事實根據;委托代理人的.資格及代理權限;申請日期等。